徳島市の歯科医院（歯医者）喜多歯科クリニック／ネット診療予約・無料カウンセリングご予約フォーム

ネット診療予約について

こちらでの診療ご予約は仮予約となります。当院からのご予約確認のご連絡の後、ご予約が確定いたします。
尚、お電話でもご予約を受付けております。
【tel：088-653-8040】

ご利用にあたり、以下を必ずご確認下さい。

※印は、入力必須項目です。必ずご入力下さい。
希望日を入力欄を設けておりますが、当院からの折り返しでのご連絡にて正式にご予約が完了となります。
ご希望日時については、必ず第三希望までご入力下さい。
※ご希望日に添えない場合もございますので、予めご了承下さい。
キャンセルのご連絡は「必ず前日まで」に、お願い申し上げます。
当院では、多く患者様にご予約を頂いております。
その為、 キャンセルの場合は、次回のご予約がかなり先になる可能性が高く、ご予約が難しくなる点を予めご了承下さいませ。
休診日にご連絡を頂いた場合、折り返しのご連絡は翌診療日以降となりますので、予めご了承下さい。
ご来院時に必ず保険証をご持参下さい。
下記フォームより送信後、必ず自動返信メールが届きます。
メールアドレス欄に携帯電話メールアドレスをご入力の場合、「指定ドメイン以外のメール着信拒否設定」等を行っておられる方は、設定を変更して頂かないと当院からのご返信メールを受信して頂けない可能性がございます。
当院からの送信時メールアドレスドメイン(＠以降部分)はkita-dc.jpです。

ネット診療予約フォーム

必須ご予約項目	通常の診療予約無料カウンセリング予約 ※無料カウンセリングは、矯正歯科とインプラントのみの対応となります。
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必須メールアドレス	※半角英数字で、正確にご入力下さい。送信直後に、ご入力メールアドレス宛に自動返信メールが届きます。届かない場合は、ご入力ミスの可能性があります。
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必須ご予約希望日時	※第三希望日までご指定下さい。水曜日、日曜日、祝祭日は休診日です。第１希望日月日から希望第２希望日月日から希望第３希望日月日から希望
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